การจัดการความรู้ (Knowledge Management:KM)

 การจัดการความรู้เรื่องมาตรฐานการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด

ขั้นตอนการดำเนินงานดังนี้

1. กำหนดเป้าหมาย

 การจัดการความรู้เรื่องมาตรฐานการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด เพื่อให้เกิดมาตรฐานการตรวจประเมิน วินิจฉัยและบำบัดความบกพร่องของร่างกาย ทำให้สามารถให้บริการกายภาพบำบัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งเป็นแนวทางในการจัดการเรียนการสอนและการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด โดยแบ่งเป็น 4 สาขา ได้แก่ ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ระบบประสาท ระบบหายใจและไหลเวียนเลือด และผู้ป่วยเด็ก

2. แสวงหาและแลกเปลี่ยนความรู้

    2.1 แสวงหาความรู้จากนอกคณะ โดยส่งตัวแทนอาจารย์ของคณะกายภาพบำบัด สาขาละ 1 คน เพื่อเข้าร่วมการสัมมนามาตรฐานการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด วันที่ 12-13 มกราคม 2560 ณ คณะกายภาพบำบัด มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ ซึ่งเป็นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของตัวแทนคณาจารย์จาก 16 สถาบันและนักกายภาพบำบัดทั่วประเทศ

   2.2 แลกเปลี่ยนเรียนรู้ทั้ง 4 สาขาภายในคณะกายภาพบำบัด ซึ่งจัดในวันที่ 10 และ 31 มีนาคม 2560

3. 3. จัดการความรู้ให้เป็นระบบ

 จากการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ทั้ง 4 สาขา ได้แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด ดังต่อไปนี้

 3.1 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ

อ้างอิงจาก ประกาศสภากายภาพบําบัด เรื่อง มาตรฐานบริการกายภาพบําบัด พ.ศ.  2553

• อาการสําคัญ: อาการ หรือปัญหาจากคำบอกเล่าของผู้ป่วย ที่ระบุ ได้แก่ลักษณะอาการ หรือกิจกรรมที่ทำไม่ได้ ข้างซ้าย/ ขวา , ตำแหน่ง/ บริเวณ รวมทั้งระบุระยะเวลาให้ชัดเจน

*โดยนักกายภาพบำบัดสามารถปรับภาษาเขียนให้เหมาะสมได้ แต่ตองทำด้วยความระมัดระวังอย่าตีความมากจนเกิดการบิดเบือนจากอาการสำคัญที่แท้จริงของผู้ป่วย

• ประวัติปัจจุบัน: ประวัติของการการสำคัญที่นำผู้ป่วยมารับการรักษาในครั้งนี้ ที่ประกอบด้วย
  • หลักการ 5 W ได้แก่ what อาการอะไร when เกิดขึ้นเมื่อใด (onset of symptom) where บริเวณที่มีอาการ why สาเหตุของอาการ how เกิดอาการขึ้นได้อย่างไร (mechanism of injury)
  • Behavior of symptoms ได้แก่ Type of symptom (body chart), Site of symptom (body chart), Pain intensity (Numerical pain rating scale) (body chart), Aggravating factor, Easing factor , 24 hours symptoms (AM., PM., night pain), Associated symptoms
  • ข้อมูลที่อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดอาการสำคัญ เช่น
• Personal factors เช่น ลักษณะงานที่ทำ งานอดิเรก
• Environment factor :สภาพแวดล้อม ที่อยู่อาศัย / ที่ทำงาน
• Screening สิ่งที่ต้องระวัง: Red flag/ Yellow flag ตามพยาธิสภาพ (Ref: Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral, 5^th Edition)
• Red flag หมายถึง ข้อห้าม/สิ่งที่เป็นอันตราย ที่ได้จากการซักประวัติ ที่ต้องส่งต่อไปแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อตรวจประเมินทันที โดยหารายละเอียดตาม guideline ใน ref.
• Yellow flag หมายถึง ข้อพึงระวัง เป็นปัญหารอบด้านอื่นๆ นอกเหนือจากตัวคนไข้ ในมุมมอง psychosocial factors เช่น anxiety, depression เป็นต้น อาจได้จากการซักประวัติ หรือ การตรวจด้วยแบบประเมินมาตรฐาน
• ประวัติอดีต : ประวัติของอาการทางร่างกายที่เคยมีมาก่อนอาจจะไม่เกี่ยวข้องกับอาการสำคัญในครั้งนี้ เคยรับการรักษาที่ไหน มีการตรวจร่างกายอื่น (lab or X-ray)การรักษาที่เคยได้รับ และ การตอบสนองต่อการรักษา
• Problem list หรือ Hypotheses: functional /structural impairment สรุปปัญหา หลังจากรับฟังและประมวลข้อมูลจากประวัติผู้ป่วย ต้องตั้งไว้ก่อนการตรวจร่างกาย
• การตรวจร่างกาย
  • การตรวจร่างการพื้นฐานทางกายภาพบำบัด
  • Functional assessment: ที่สามารถบอกเป็น outcome measurement โดยประเมินตาม specific functional limitation ที่สัมพันธ์กับอาการสำคัญของผู้ป่วย ระบุปริมาณ เป็น ระยะทาง/ ROM, ระยะเวลา/ speed, symptom / pain intensity เป็นต้นทั้ง แบบ static (double/single leg(s) support) and dynamic นอกเหนือจาก functional limitation ที่มีความจำเพาะในผู้ป่วยแต่ละคน

                การประเมินมาตรฐานที่มีหลักฐานสนับสนุน และได้รับการพิจารณาความเป็นไปได้ในการใช้งานจริง ที่ควรใช้สำหรับ ร่างกายส่วนล่างและรยางค์ส่วนล่าง ดังนี้

- เดิน  gait analysis : quantity (gait speed), quality : 6 minute walk test, etc.

- 30-second chair stand test* (จำนวน XX ครั้ง / 30 วินาที) หรือ 5 time sit to stand (second) : lower body strength and dynamic balance

- Time up and go

- 2 minute step test*: aerobic endurance test

- Stair climb test

- Lateral step test

- Squat

- Single leg stance (30 second)*:  strength and proprioception test

*Minimum core functional test for lower quadrant ควรทำการทดสอบทั้ง 3 การทดสอบ สามารถทดสอบได้ในวันเดียวกัน หรือคนละวันก็ได้

1. 30-second chair stand test* (จำนวน XX ครั้ง / 30 วินาที) หรือ 5 time sit to stand (second) : lower body strength and dynamic balance
2. Two minute step test* : aerobic endurance test
3. Single leg stance (30 second)*: strength and proprioception test

การประเมินมาตรฐานที่มีหลักฐานสนับสนุน และได้รับการพิจารณาความเป็นไปได้ในการใช้งานจริง ที่ควรใช้สำหรับ ร่างกายส่วนล่างและรยางค์ส่วนบน เลือกตามวัตถุประสงค์ที่ต้องการตรวจ การตรวจร่างกายมีดังนี้

- Self report: Shoulder pain and disability index (SPADI), DASH test

- Functional test: Back scratch test: flexibility test for UE, Arm curl strength/ Hand grip strength: UE Strength Test, 1 minute wall push-up test: UE Strength test

หมายเหตุ

              การตรวจบางวิธี ยังไม่มีค่ามาตรฐาน หรือไม่มีค่าปกติของคนไทย จึงควรทำการวิจัย

• การวินิจฉัยทางกายภาพบําบัด : ใช้ตาม ICF model
• แผนการรักษา: สิ่งที่ต้องบันทึก
  • problem summaries เรียง priority: impairment , structure/ function limitation, social participation ตาม ICF model
  • Goal: short/ intermediate/ long ให้ระบุระยะเวลาว่าจะจบกระบวนการรักษา problem นั้นเมื่อใด

โดยการกำหนดเวลาในแต่ละ goal ให้คิดตาม Relative time frame: ขึ้นกับบริบทของผู้ป่วย เช่น พยาธิสภาพ วัฒนธรรมและความเชื่อ เวลาที่ผู้ป่วยสามารถมาได้ จำนวนครั้งการมารักษา personal/environmental factors

• PT interventions ว่าจะใช้การรักษาอะไรในแต่ละ problem summaries เช่น modalities, manual technique, exercise

• การรักษาทางกายภาพบําบัด: สิ่งที่ต้องบันทึก
  • ชื่อการรักษา ระบุ อุปกรณ์ เครื่องมือ เทคนิค
  • รายละเอียดการรักษา: Dose เช่น intensity, frequency, time, mode/type, area
• ความก้าวหน้าทางการรักษา: เขียนตามหลักการ SOAP ในการ follow up ต้องปรากฏในการบันทึกทุกครั้งที่มารักษา เนื้อหาต้องสัมพันธ์กับ goal ที่ตั้งไว้

หลักการของ SOAP

สามารถกระทำได้หลายช่วงเวลา โดยให้ ระบุวัน/เวลา ในการบันทึก หากกระทำทันทีหลังการรักษาเลย (Re-evaluation) หรือ สามารถกระทำในวันที่ผู้ป่วยมารักษาในครั้งต่อไป สิ่งที่ต้องบันทึก

• S: subjective examination: หมายถึง การประเมินจากการซักถาม
• O: Objective examination: หมายถึง การประเมินจากการตรวจร่างกาย
• A: Assessment: หมายถึง การประเมินค่า และ/หรือ ความหมาย วิเคราะห์ ข้อมูลที่ได้จากทั้ง Subjective และ objective examinations ว่า อาการของผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงไปทางใด ดี/แย่ลง/คงเดิม
• P: Plan: หมายถึง การวางแผนการรักษาครั้งต่อไป
• ข้อห้ามและข้อควรระวัง

สิ่งที่ต้องบันทึก 

ข้อห้าม หมายถึง ข้อมูลได้จากการซักประวัติ แฟ้มประวัติ หรือการ ตรวจร่างกาย ที่อาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เช่น Contraindication ในการรักษาทางกายภาพบำบัด

ข้อควรระวัง หมายถึงสิ่งที่นักกายภาพบำบัดตระหนักถึงในขณะตรวจร่างกายและรักษาผู้ป่วยทางกายภาพบำบัด เช่น precaution ในการรักษาทางกายภาพบำบัด

11 สรุปผลการจําหน่ายผู้ป่วย หมายถึง เมื่อสิ้นสุดการให้การบริการทางกายภาพบำบัด สิ่งที่ต้องบันทึก สาเหตุการสิ้นสุดการให้บริการ และประสิทธิผลของการรักษา (ดี/หาย/ แย่ลง/คงเดิม)

สาเหตุอื่นๆ เช่น ส่งต่อไปที่อื่น, ส่งกลับแพทย์ เป็นต้น

3.2 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาระบบประสาท

3.2.1 การตรวจประเมินผู้ป่วย Parkinson disease

3.2.2 การตรวจประเมินผู้ป่วย spinal cord injury

3.2.3 การตรวจประเมินผู้ป่วย Stroke

3.3 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาระบบหายใจและไหลเวียนเลือด

• แบบบันทึกการตรวจร่างกายผู้ป่วยทางระบบหายใจและไหลเวียนเลือด
• มีการจัดกลุ่มการตรวจร่างกายเป็น 2 ระบบย่อย ได้แก่ การตรวจร่างกายระบบหายใจ และการตรวจร่างกายระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด จากนั้นนำการตรวจร่างกายที่ได้ มาสร้างแบบบันทึกการตรวจร่างกาย
• การจัดรูปแบบการบันทึกผลการตรวจร่างกาย ทำเป็น check list เพื่อความสะดวกและรวดเร็ว
• การสร้างแบบบันทึกการตรวจร่างกาย โดยแบ่งข้อมูลเป็นหัวข้อ ดังนี้
  • ประวัติ และข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วย
  • Body chart ของร่างกายและปอด
  • การตรวจร่างกายทางกายภาพบำบัด
  • การตรวจร่างกายแบบ special investigation
  • สรุปปัญหาทางกายภาพบำบัด, การวินิจฉัยทางกายภาพบำบัด
  • การตั้งเป้าหมายการรักษา ทั้งเป้าหมายระยะสั้น และเป้าหมายระยะยาว
  • การรักษาทางกายภาพบำบัด
  • Progression note
• ส่วนที่ยังไม่สมบูรณ์ คือยังไม่ได้ร่วมกันหาแนวทางการวินิจฉัยทางกายภาพบำบัด ว่าจะใช้ model ใด

ข้อเสนอแนะ

• นักกายภาพบำบัดไม่จำเป็นต้องตรวจประเมินทุกหัวข้อในแบบประเมิน เนื่องจากการตรวจประเมินตามแบบบันทึกรายงานฉบับนี้ เป็นแนวทางการตรวจร่างกาย ซึ่งแต่ละโรงพยาบาลจะมีความพร้อมของเครื่องมือแตกต่างกัน หากโรงพยาบาลใดมีข้อจำกัดเรื่องเครื่องมือ อาจไม่สามารถตรวจประเมินครบทุกหัวข้อ แต่อย่างไรก็ตามการตรวจร่างกายที่เป็นหลักของกายภาพบำบัดทางระบบหายใจและไหลเวียนเลือดยังจำเป็นต้องตรวจให้ครบถ้วน

3.4 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาผู้ป่วยเด็ก

แบบบันทึกการตรวจร่างกายผู้ป่วยเด็ก

- แบบประเมินผู้ป่วยกายภาพบำบัดทางระบบหายใจ หัวใจและหลอดเลือด

- ตัวอย่างแบบประเมินทางกายภาพบาบัดเด็ก