การจัดการความรู้เรื่องมาตรฐานการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด
  ชื่อผู้อัพข้อมูล : ธัษชนน พลงาม   |   จำนวนผู้เข้าชมบทความ : 96

การจัดการความรู้ (Knowledge Management:KM)

 การจัดการความรู้เรื่องมาตรฐานการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด

ขั้นตอนการดำเนินงานดังนี้

  1. กำหนดเป้าหมาย

 การจัดการความรู้เรื่องมาตรฐานการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด เพื่อให้เกิดมาตรฐานการตรวจประเมิน วินิจฉัยและบำบัดความบกพร่องของร่างกาย ทำให้สามารถให้บริการกายภาพบำบัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งเป็นแนวทางในการจัดการเรียนการสอนและการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด โดยแบ่งเป็น 4 สาขา ได้แก่ ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ระบบประสาท ระบบหายใจและไหลเวียนเลือด และผู้ป่วยเด็ก

  1. แสวงหาและแลกเปลี่ยนความรู้

    2.1 แสวงหาความรู้จากนอกคณะ โดยส่งตัวแทนอาจารย์ของคณะกายภาพบำบัด สาขาละ 1 คน เพื่อเข้าร่วมการสัมมนามาตรฐานการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด วันที่ 12-13 มกราคม 2560 ณ คณะกายภาพบำบัด มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ ซึ่งเป็นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของตัวแทนคณาจารย์จาก 16 สถาบันและนักกายภาพบำบัดทั่วประเทศ

   2.2 แลกเปลี่ยนเรียนรู้ทั้ง 4 สาขาภายในคณะกายภาพบำบัด ซึ่งจัดในวันที่ 10 และ 31 มีนาคม 2560

  1. 3. จัดการความรู้ให้เป็นระบบ

 จากการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ทั้ง 4 สาขา ได้แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด ดังต่อไปนี้

 3.1 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ

อ้างอิงจาก ประกาศสภากายภาพบําบัด เรื่อง มาตรฐานบริการกายภาพบําบัด .2553

  • อาการสําคัญ: อาการ หรือปัญหาจากคำบอกเล่าของผู้ป่วย ที่ระบุ ได้แก่ลักษณะอาการ หรือกิจกรรมที่ทำไม่ได้ ข้างซ้าย/ ขวา , ตำแหน่ง/ บริเวณ รวมทั้งระบุระยะเวลาให้ชัดเจน

*โดยนักกายภาพบำบัดสามารถปรับภาษาเขียนให้เหมาะสมได้ แต่ตองทำด้วยความระมัดระวังอย่าตีความมากจนเกิดการบิดเบือนจากอาการสำคัญที่แท้จริงของผู้ป่วย

  • ประวัติปัจจุบัน: ประวัติของการการสำคัญที่นำผู้ป่วยมารับการรักษาในครั้งนี้ ที่ประกอบด้วย
    • หลักการ 5 W ได้แก่ what อาการอะไร when เกิดขึ้นเมื่อใด (onset of symptom) where บริเวณที่มีอาการ why สาเหตุของอาการ how เกิดอาการขึ้นได้อย่างไร (mechanism of injury)
    • Behavior of symptoms ได้แก่ Type of symptom (body chart), Site of symptom (body chart), Pain intensity (Numerical pain rating scale) (body chart), Aggravating factor, Easing factor , 24 hours symptoms (AM., PM., night pain), Associated symptoms
    • ข้อมูลที่อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดอาการสำคัญ เช่น
  • Personal factors เช่น ลักษณะงานที่ทำ งานอดิเรก
  • Environment factor :สภาพแวดล้อม ที่อยู่อาศัย / ที่ทำงาน
  • Screening สิ่งที่ต้องระวัง: Red flag/ Yellow flag ตามพยาธิสภาพ (Ref: Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral, 5th Edition)
  • Red flag หมายถึง ข้อห้าม/สิ่งที่เป็นอันตราย ที่ได้จากการซักประวัติ ที่ต้องส่งต่อไปแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อตรวจประเมินทันที โดยหารายละเอียดตาม guideline ใน ref.
  • Yellow flag หมายถึง ข้อพึงระวัง เป็นปัญหารอบด้านอื่นๆ นอกเหนือจากตัวคนไข้ ในมุมมอง psychosocial factors เช่น anxiety, depression เป็นต้น อาจได้จากการซักประวัติ หรือ การตรวจด้วยแบบประเมินมาตรฐาน
  • ประวัติอดีต : ประวัติของอาการทางร่างกายที่เคยมีมาก่อนอาจจะไม่เกี่ยวข้องกับอาการสำคัญในครั้งนี้ เคยรับการรักษาที่ไหน มีการตรวจร่างกายอื่น (lab or X-ray)การรักษาที่เคยได้รับ และ การตอบสนองต่อการรักษา
  • Problem list หรือ Hypotheses: functional /structural impairment สรุปปัญหา หลังจากรับฟังและประมวลข้อมูลจากประวัติผู้ป่วย ต้องตั้งไว้ก่อนการตรวจร่างกาย
  • การตรวจร่างกาย
    • การตรวจร่างการพื้นฐานทางกายภาพบำบัด
    • Functional assessment: ที่สามารถบอกเป็น outcome measurement โดยประเมินตาม specific functional limitation ที่สัมพันธ์กับอาการสำคัญของผู้ป่วย ระบุปริมาณ เป็น ระยะทาง/ ROM, ระยะเวลา/ speed, symptom / pain intensity เป็นต้นทั้ง แบบ static (double/single leg(s) support) and dynamic นอกเหนือจาก functional limitation ที่มีความจำเพาะในผู้ป่วยแต่ละคน

                การประเมินมาตรฐานที่มีหลักฐานสนับสนุน และได้รับการพิจารณาความเป็นไปได้ในการใช้งานจริง ที่ควรใช้สำหรับ ร่างกายส่วนล่างและรยางค์ส่วนล่าง ดังนี้

- เดิน  gait analysis : quantity (gait speed), quality : 6 minute walk test, etc.

- 30-second chair stand test* (จำนวน XX ครั้ง / 30 วินาที) หรือ 5 time sit to stand (second) : lower body strength and dynamic balance

- Time up and go

- 2 minute step test*: aerobic endurance test

- Stair climb test

- Lateral step test

- Squat

- Single leg stance (30 second)*:  strength and proprioception test

*Minimum core functional test for lower quadrant ควรทำการทดสอบทั้ง 3 การทดสอบ สามารถทดสอบได้ในวันเดียวกัน หรือคนละวันก็ได้

  1. 30-second chair stand test* (จำนวน XX ครั้ง / 30 วินาที) หรือ 5 time sit to stand (second) : lower body strength and dynamic balance
  2. Two minute step test* : aerobic endurance test
  3. Single leg stance (30 second)*: strength and proprioception test

การประเมินมาตรฐานที่มีหลักฐานสนับสนุน และได้รับการพิจารณาความเป็นไปได้ในการใช้งานจริง ที่ควรใช้สำหรับ ร่างกายส่วนล่างและรยางค์ส่วนบน เลือกตามวัตถุประสงค์ที่ต้องการตรวจ การตรวจร่างกายมีดังนี้

- Self report: Shoulder pain and disability index (SPADI), DASH test

- Functional test: Back scratch test: flexibility test for UE, Arm curl strength/ Hand grip strength: UE Strength Test, 1 minute wall push-up test: UE Strength test

หมายเหตุ

              การตรวจบางวิธี ยังไม่มีค่ามาตรฐาน หรือไม่มีค่าปกติของคนไทย จึงควรทำการวิจัย

  • การวินิจฉัยทางกายภาพบําบัด : ใช้ตาม ICF model
  • แผนการรักษา: สิ่งที่ต้องบันทึก
    • problem summaries เรียง priority: impairment , structure/ function limitation, social participation ตาม ICF model
    • Goal: short/ intermediate/ long ให้ระบุระยะเวลาว่าจะจบกระบวนการรักษา problem นั้นเมื่อใด

โดยการกำหนดเวลาในแต่ละ goal ให้คิดตาม Relative time frame: ขึ้นกับบริบทของผู้ป่วย เช่น พยาธิสภาพ วัฒนธรรมและความเชื่อ เวลาที่ผู้ป่วยสามารถมาได้ จำนวนครั้งการมารักษา personal/environmental factors

  • PT interventions ว่าจะใช้การรักษาอะไรในแต่ละ problem summaries เช่น modalities, manual technique, exercise
  • การรักษาทางกายภาพบําบัด: สิ่งที่ต้องบันทึก
    • ชื่อการรักษา ระบุ อุปกรณ์ เครื่องมือ เทคนิค
    • รายละเอียดการรักษา: Dose เช่น intensity, frequency, time, mode/type, area
  • ความก้าวหน้าทางการรักษา: เขียนตามหลักการ SOAP ในการ follow up ต้องปรากฏในการบันทึกทุกครั้งที่มารักษา เนื้อหาต้องสัมพันธ์กับ goal ที่ตั้งไว้

หลักการของ SOAP

สามารถกระทำได้หลายช่วงเวลา โดยให้ ระบุวัน/เวลา ในการบันทึก หากกระทำทันทีหลังการรักษาเลย (Re-evaluation) หรือ สามารถกระทำในวันที่ผู้ป่วยมารักษาในครั้งต่อไป สิ่งที่ต้องบันทึก

  • S: subjective examination: หมายถึง การประเมินจากการซักถาม
  • O: Objective examination: หมายถึง การประเมินจากการตรวจร่างกาย
  • A: Assessment: หมายถึง การประเมินค่า และ/หรือ ความหมาย วิเคราะห์ ข้อมูลที่ได้จากทั้ง Subjective และ objective examinations ว่า อาการของผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงไปทางใด ดี/แย่ลง/คงเดิม
  • P: Plan: หมายถึง การวางแผนการรักษาครั้งต่อไป
  • ข้อห้ามและข้อควรระวัง

สิ่งที่ต้องบันทึก 

ข้อห้าม หมายถึง ข้อมูลได้จากการซักประวัติ แฟ้มประวัติ หรือการ ตรวจร่างกาย ที่อาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เช่น Contraindication ในการรักษาทางกายภาพบำบัด

ข้อควรระวัง หมายถึงสิ่งที่นักกายภาพบำบัดตระหนักถึงในขณะตรวจร่างกายและรักษาผู้ป่วยทางกายภาพบำบัด เช่น precaution ในการรักษาทางกายภาพบำบัด

11 สรุปผลการจําหน่ายผู้ป่วย หมายถึง เมื่อสิ้นสุดการให้การบริการทางกายภาพบำบัด สิ่งที่ต้องบันทึก สาเหตุการสิ้นสุดการให้บริการ และประสิทธิผลของการรักษา (ดี/หาย/ แย่ลง/คงเดิม)

สาเหตุอื่นๆ เช่น ส่งต่อไปที่อื่น, ส่งกลับแพทย์ เป็นต้น

 

3.2 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาระบบประสาท

3.2.1 การตรวจประเมินผู้ป่วย Parkinson disease

ICF model for Parkinson disease

วิธีการประเมิน

orientation and memory

interview

emotional function (depression, motivation)

interview / observation / medical record

sensation (light touch, pinprick, proprioception)

Physical examination

pain

Physical examination

involuntory movement (เช่น tremor, dyskinesia)

Physical examination / observation

vital sign

Physical examination

mobility and stability of joint (ROM, m. length)

Physical examination

muscle strength

Physical examination

muscle tone

Physical examination

voluntory movement (เช่น UE, LE function, movement initiation, bradykinesia)

Physical examination

ambulation and gait (movement initiation, bradykinesia)

Physical examination

ADL

interview / observation

communication (เช่น dysarthria)

interview / observation

facial expression

interview / observation

changing basic body position (bed mobility, sit to stand)

Physical examination

postural control (include pull test)

Physical examination

employment (job)

interview

recreation and leisure

interview

assistive devices

interview / observation

home environment

interview / observation

family and caregiver

interview / observation

medication and complication from medication

interview / observation / medical record

co morbidity

interview / medical record

fall (เช่น fall history, fall risk)

interview / Physical examination

 

3.2.2 การตรวจประเมินผู้ป่วย spinal cord injury

ICF for spinal cord injury

วิธีการประเมิน

note

 

emotional function เช่น depression, anxiety

interview / observation / medical record

screening

 

sensation (light touch, pinprick, proprioception)

Physical examination

ISNCSCI (AIS), proprioception test

 

pain

interview / Physical examination

VAS (muskuloskeletal , neurogenic)

 

vital sign include postural hypotension

Physical examination

postural hypotension (time Upright sitting tolerance, degree of upright position), BP

 

respiration functions*

PE / medical record

breathing pattern coughing (chest expansion)

*acute phase or higher lesion

bowel and bladder function

interview / medical record / observation

   

mobility and stability of joint (ROM, muscle length)

Physical examination

ROM test (range, degree), Passive movement (tightness, shortening, contracture)

 

spine pathology

medical record / Physical examination

   

Muscle strength

Physical examination

MMT

 

muscle tone

Physical examination

Passive movement (MAS)

 

reflex (เช่น DTR, pathological reflex)

Physical examination

DTR (0-4+)

 

Balance (Balance ability and posture)

Physical examination

Functional balance grade ในท่า Sitting balance without support, Long sitting
Side sitting, sitting and standing posture (with/without orthotics

 

complications (pressure sore, Autonomic dysreflexia, DVT)

interview / observation / medical record

   

changing basic body position (bed mobility, sit to stand, stand to sit , kneeling, mat and bed skill)

Physical examination

Rolling on bed, Coming to sit,  sitting to lying, lifting on the mat, moving on the mat: sideway, forward, backward, Leg management

Movement analysis: missing strategy, level of assistance, compensatory mvt.

 transfer, ambulation and gait

Physical examination / observation

**Transfer: Even, uneven surface transfer: forward, backward, left/right side transfer**Ambulation: gait pattern, Return to sitting: with/without orthotic

Movement analysis: missing strategy

self-care activities

interview

level of assistance (SCIM III)

 

Family and caregiver

interview / observation

   

WC skill

Physical examination

basic WC skill (WC skill test)

 

assistive devices รวมถึงการใช้ orthosis

interview / observation

เช่น Donning and doffing the orthotic

 

spinal cord pathological

medical record / interview

ASIA impairment scale

 

home modification*

interview / observation

   

transportation*

interview / observation

   

fall (เช่น fall history, fall risk)

interview / Physical examination

   

 

3.2.3 การตรวจประเมินผู้ป่วย Stroke

ICF for Stroke

วิธีการประเมิน

หมายเหตุ

สิ่งที่ทำการบันทึก

consciousness

GCS* / observation / interview

* ใช้ตรวจใน acute stage

Alert, Drowsy, Confusion, stupor, coma

orientation

interview

 

Time, Place, Person

attention and memory (screening)

interview / observation

 

 

sensation (light touch, pinprick, proprioception)

Physical examination

 

รายงานผล Intact, Impaired, Absent

pain

Physical examination

 

VAS

vital sign

PE/medical record

 

BP RR HR Temp

mobility and stability of joint (ROM, m. length, shoulder subluxation)

PE/observation

 

ROM test (range, degree), Passive movement (tightness, shortening, contracture), Special test of some muscle, palpation, finger breath

muscle strength

Physical examination

 

MMT (note with spastic)

muscle tone

Physical examination

 

Passive movement (MAS)

reflex (เช่น DTR, pathological reflex)

Physical examination

 

DTR (0-4+)

voluntory mvt (เช่น UE, LE function)

Physical examination

 

movement. Analysis, STREAM

ambulation and gait

Physical examination

 

gait analysis (phase)

ADL

interview

 

level of assistance

communication

interview/observation

 

Aphasia, Dysarthria,

changing basic body position (bed mobility, sit to stand)

Physical examination

 

Movement analysis (compensation, missing component in each phase), level of assistance, STREAM

transfer

Physical examination

 

movement Analysis, level of assistance

postural control

Physical examination

 

Functional Balance grade (static and dynamic)  Standardize measure

employment (job)

interview

 

 

assistive devices

interview / observation

 

 

home environment

interview / observation

 

 

family and caregiver

interview / observation

 

 

brain pathology

interview / medical record

 

type of lesion , area

co morbidity

interview / medical record

 

 

other condition

     

perception

 

 

Unilateral neglect , apraxia astereognosis

attention and memory (screening)

interview

 

TMSE, MMSE (Thai ver. 2002)

voluntory mvt (เช่น UE, LE function)

 

 

coordination test

fall (เช่น fall history, fall risk)

interview / Physical examination

 

 

 

3.3 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาระบบหายใจและไหลเวียนเลือด

  • แบบบันทึกการตรวจร่างกายผู้ป่วยทางระบบหายใจและไหลเวียนเลือด
  • มีการจัดกลุ่มการตรวจร่างกายเป็น 2 ระบบย่อย ได้แก่ การตรวจร่างกายระบบหายใจ และการตรวจร่างกายระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด จากนั้นนำการตรวจร่างกายที่ได้ มาสร้างแบบบันทึกการตรวจร่างกาย
  • การจัดรูปแบบการบันทึกผลการตรวจร่างกาย ทำเป็น check list เพื่อความสะดวกและรวดเร็ว
  • การสร้างแบบบันทึกการตรวจร่างกาย โดยแบ่งข้อมูลเป็นหัวข้อ ดังนี้
    • ประวัติ และข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วย
    • Body chart ของร่างกายและปอด
    • การตรวจร่างกายทางกายภาพบำบัด
    • การตรวจร่างกายแบบ special investigation
    • สรุปปัญหาทางกายภาพบำบัด, การวินิจฉัยทางกายภาพบำบัด
    • การตั้งเป้าหมายการรักษา ทั้งเป้าหมายระยะสั้น และเป้าหมายระยะยาว
    • การรักษาทางกายภาพบำบัด
    • Progression note
  • ส่วนที่ยังไม่สมบูรณ์ คือยังไม่ได้ร่วมกันหาแนวทางการวินิจฉัยทางกายภาพบำบัด ว่าจะใช้ model ใด

ข้อเสนอแนะ

  • นักกายภาพบำบัดไม่จำเป็นต้องตรวจประเมินทุกหัวข้อในแบบประเมิน เนื่องจากการตรวจประเมินตามแบบบันทึกรายงานฉบับนี้ เป็นแนวทางการตรวจร่างกาย ซึ่งแต่ละโรงพยาบาลจะมีความพร้อมของเครื่องมือแตกต่างกัน หากโรงพยาบาลใดมีข้อจำกัดเรื่องเครื่องมือ อาจไม่สามารถตรวจประเมินครบทุกหัวข้อ แต่อย่างไรก็ตามการตรวจร่างกายที่เป็นหลักของกายภาพบำบัดทางระบบหายใจและไหลเวียนเลือดยังจำเป็นต้องตรวจให้ครบถ้วน

3.4 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาผู้ป่วยเด็ก

แบบบันทึกการตรวจร่างกายผู้ป่วยเด็ก

 

- แบบประเมินผู้ป่วยกายภาพบำบัดทางระบบหายใจ หัวใจและหลอดเลือด

 

- ตัวอย่างแบบประเมินทางกายภาพบาบัดเด็ก

 



    ผู้เสนอความคิดเห็นต่อบทความ
  กรุณาทำการ LOG IN เข้าสู่ระบบก่อน ถึงจะสามารถแสดงความคิดเห็นได้

User :
Pass :
ท่านสามารถใช้ User เดียวกับระบบลาออนไลน์ล๊อคอินได้เลยครับ




ระบบงานเซนต์หลุยส์

ระบบตรวจสอบการลอกเลียนวรรณกรรมทางวิชาการ

Innovation of Nurs